微侃医林 192：一型糖尿病自愈？

患者男、39 岁。医林曩昔史： 一型糖尿病、型糖癫痫、尿病高血压和轻度智障。自愈依据入院志：一天，微侃患者太太发现他不省人事，医林如同有癫痫。型糖叫救护车。尿病急救人员发现他血糖很低，自愈30 mg/dl (1.66 mmol/L) 。微侃打针了一针胰高血糖素，医林送到急诊室。型糖患者收入院，尿病入院确诊: 脑病，自愈癫痫，低血糖。

第二天我接手,看完这些材料。我的问题是： 1 患者为什么产生低血糖，患者用了多少胰岛素？假如用了太多胰岛素，原因是什么？2 癫痫的病因是什么？低血糖仍是其它原因。3 患者是一型仍是二型糖尿病？许多时分，我读入院志，读完了仍是不清楚患者终究产生了什么。只要自己问病史查体才清楚。

查房，再问病史。患者太太在病房，告知我病史。入院那天，患者下午3点左右，昏睡不醒。如同常常产生这种事，他太太没介意。到了7点，患者脑袋扭来扭去，下肢如同在颤动。患者太太以为这是癫痫，仍是没介意。到了晚上9点，发现病依然昏睡不醒，这才叫救护车。

问她患者这几天吃喝好欠好？ 答欠好。
原因是什么？ 不知道？
是不是两口子吵架打架？ 没有。
每天用多少胰岛素？胰岛素10个单位，迟早一次。关于一型糖尿病来说，这个剂量太小。一般是每公斤1个单位左右。患者体重70公斤。
什么时分确诊出糖尿病的？ 12 岁。

问完病史，有了一点条理。
1 患者低血糖，由于进食太少加胰岛素。
2 很难说患者有没有癫痫产生。很难说患者的癫痫病史是不是真的。可是患者一向在用抗癫痫药，就用吧。
3 这个患者终究有没有糖尿病？ 一天20个单位胰岛素，就打成严峻的低血糖。糖尿病特别是一型糖尿病的或许性太小。

患者入院的时分，收他的医师停掉了他的胰岛素，输糖盐水，别的依据血糖凹凸决议是不是打针胰岛素，打针多少，这叫sliding scale。这些都是正确的医治。

查完房，再仔细查患者曾经的记载。患者几年来，屡次住院，主诉有头脑不清， 腹痛，低血糖。糖化血红蛋白：6年前是12%; 3年前变成5.2%,; 一年前变成4.9%。他用的胰岛素: 6年前是长效一天40单位，速效10个单位每天三次; 4年前变成每天长效30单位，速效1个单位每天三次；今后变成中效10个单位每天两次; 然后变成仅仅sliding scale; 然后是5个单位每天两次; 然后又变成10个单位每天两次。这个患者，糖化血红蛋白越来越低，用的胰岛素越来越少。别的近一两年屡次产生低血糖。

他曾经的确有糖尿病。可是糖尿病越来越轻，现在糖尿病或许消失了。古怪的现象。
糖尿病不会消失，不管是一型仍是二型。二型能够缓解，一型是本身免疫性疾病，炸毁了胰岛，胰腺不能排泄胰岛素。炸毁了的器官不或许再生。

是不是他曾经没有糖尿病。糖尿病是误诊？他曾经实实在在有糖尿病，糖化血红蛋白高，用的胰岛素量也不小。

想了半响，找不到答案。决议作一个C肽，查查他是不是有胰岛素排泄。第三天，查化验成果。发现这个医院不能查C肽，要送到其它上面化验室查，不知道什么时分才有成果。我应该查胰岛素，快得多。C肽标明患者本身排泄的胰岛素。只查胰岛素，不知道是外源性仍是内源性。可是患者在医院，没有打针胰岛素，查出的胰岛素，应该是内源性胰岛素。

等不及了。让他出院吧。假定他的确是一型胰岛素，由于什么原因，针对胰岛素的本身免疫削弱乃至彻底消失，他的胰岛渐渐康复。尽管我查了UpToDate, Harrison，狗了半响，没有找到这个理论。

停掉他的中效胰岛素。稳妥起见，开了一个惯例胰岛素。告知患者一天查一次血糖，别的有症状的时分查。血糖高，就打针惯例胰岛素，依据血糖凹凸（Sliding scale)决议剂量。又开了一个胰高血糖素，血糖太低时打针，特别是不省人事时，旁人打针。告知患者，买一个胰岛素正告的手镯，戴在手腕上。不省人事时，旁人看到这个手镯，知道怎样作。

群友1： 会不会是一种non-categorized 糖尿病？
群友2： 还有所谓1.5型，在临床上不多见？

有意思的问题。糖尿病1.5型是很前卫的概念。UpToDate 和Harrison 都没有这么提。Harrison 关于糖尿病分类:。
一型： 本身免疫性疾病，炸毁胰岛β细胞。
二型：首要是对胰岛素不灵敏，或者说对立胰岛素。
三型：特别类型：
A 基因突变导致β细胞发育妨碍。
B 新生儿一过性糖尿病。
C 胰腺外排泄疾病，如胰腺炎，胰腺切除，胰腺癌。顺便把胰岛也干掉了。
D 基因突变导致胰岛素作用差。
E 药物，化学品导致的糖尿病。
F 其它内排泄疾病：柯兴综合征，巨人症等等。
G 感染：如先天性风疹，巨细胞病毒。
H 罕见的本身免疫疾病。如针对胰岛素受体的抗体。
I 其它遗传性疾病： Down’s syndrome, Huntington’s disease. 等。
四型： 妊娠糖尿病。

糖尿病1.5 型原本的名字叫成人隐匿性本身免疫性糖尿病（Latent autoimmune diabetes in adults LADA），便是成年人才产生的自然免疫型糖尿病。从发病机理来说，应该是一型糖尿病。UpToDate也归入一型糖尿病。有的医师称这是1.5型糖尿病，由于既有一型糖尿病的发病机理，又有二型糖尿病的产生年纪。不过，这个分型是多此一举。一型二型就够了，别搞的太杂乱。依据内科年鉴2023的一篇文章：一型糖尿病首要产生在儿童，可是成年人也能够产生，老年人也能够产生。

图：不同年纪在一型糖尿病中所占比例( 来自上文）。

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